血液肿瘤科

　　因经外周静脉置入中心静脉导管 ( PICC )可长期输入高渗性及刺激性药物已被广泛应用于临床，尤其适用于肿瘤化疗患者。

　　PICC 在留置期间出现的并发症，一直是临床护士所困扰的问题。而 PICC 导管能否安全、长期使用，关键在于置管后的日常维护。

　　(一)PICC 导管维护流程

　　1. 评估

　　穿刺点评估：至少每天评估穿刺点一次，有无发红、肿胀、渗血、渗液及硬结。

　　导管评估：评估导管有无移动、打摺，是否脱出或进入体内。

　　操作前是否要抽回血?

　　2014 年我国卫生部颁布了最新的静脉输液治疗行标，明确规定了中心静脉导管包括 PICC 都必须通过抽回血来确定导管在血管内。

　　INS 在《2016 输液治疗实践标准》冲管与封管标准：在每次输液之前，应冲洗血管通路装置，并抽回血，以评估导管功能，预防并发症。

　　PICC导管到底为什么要抽回血呢?

　　抽回血目的在于判断导管开口处有无血栓及纤维蛋白鞘形成。这两个东西只要形成就会严重影响抽回血，而且也是后期严重并发症，越早发现，越好处理。

　　敷料评估：评估敷料有无潮湿、脱落、污染，更换日期是否到期(至少每 7 天更换一次)。

　　2. 操作程序

　　第一步 : 更换输液接头

　　目的：预防感染

　　频率：建议至少每 7 天更换一次;发现输液接头内有血液或残留药液;明确被污染时。

　　接头类别：建议使用分隔膜，正压或者恒压接头。

　　步骤：

　　1. 打开换药包，将思乐扣投入换药包内。

　　2. 用皮尺测量肘正中上方 10 cm 处臂围并记录。

　　3. 揭开固定输液接头的胶布，如有胶痕用酒精给予清除。

　　4. 更换输液接头：打开输液接头待用，卸下旧输液接头。

　　5. 打开酒精棉片包，用酒精棉片消毒厄路式接头，给予用力多方位擦拭 15 秒。

　　. 用无菌生理盐水预冲输液接头，连接新的输液接头。

　　第二步：冲洗导管

　　定义：用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管，应用于输液前或两种药物之间，避免残留药液刺激局部血管，减少药物之间的配伍禁忌。

　　目的：保持导管通畅

　　冲洗方法：成年人或不限制水盐的病人通常用 10～20 mL 生理盐水(儿童病人或限水盐病人可用 2 倍管腔加辅助延长管容量的生理盐水)，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。

　　冲洗频率：

　　1)冲管间隔时间以保持导管通畅为前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次;

　　2)在每次静脉输液、给药后，或输注血液或血制品以及输注 TPN 后;

　　冲封管方式(SASH)：按生理盐水(S)-药物(A)-生理盐水(S)- 肝素(H)原则执行。

　　SASH 就是在给予肝素、不相容药物/液体前后，均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌产生不良反应或发生药物沉淀，最后用肝素溶液封管。

　　封管液使用：

　　按照血管通路装置和无针输液接头的使用说明，应用 10 单位/mL 稀释肝素液或不含防腐剂的 0.9% 氯化钠溶液(USP)对 PICC 进行封管。

　　步骤：

　　1. 注射器抽好 20 mL 生理盐水;

　　2. 脉冲方式冲洗导管(双腔两个腔都要冲);

　　3. 正压封管：在生理盐水冲洗后用稀释肝素液，每次 2～5 mL，正压封管。

　　方法 1(连接肝素帽)：

　　将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头，推液速度大于拔针速度，先夹闭拇指夹，退针。

　　方法 2(无针正压接头)：

　　先去除注射器后夹拇指夹。

　　肝素盐水的配置建议：

　　浓度为 0-10U/mL，多用于成人;浓度为 0-5U/mL，多用于儿童;冲管液最小量应为导管和附加装置容量的 2 倍。

　　第三步 : 更换透明敷料、思乐扣

　　PICC 虽具有诸多优点，但在临床使用过程中发现导管较难牢固固定，导致导管相关并发症的发生。用思乐扣为患者固定 PICC 导管降低了 PICC 导管的脱出率，使病人感到安全舒适，但是价位较高，目前并未大范围普及。

　　更换频率：根据敷贴的材料、病人的年龄、疾病状况、本机构内的感染率、环境因素以及供应商的指导意见而定，但透明敷贴最多放置 7 天。思乐扣一般也是更换敷贴(7天)时一起更换。

　　注意：应该每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。

　　步骤：

　　1. 去除透明敷料外胶带。

　　2. 0 度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料。

　　3. 手消毒后再戴手套。

　　4. 拆除旧思乐扣：脱离(轻轻打开锁扣，小心从锁扣上移开导管)，卸除(用酒精浸润、溶解思乐扣固定装置下方的粘合剂，直至将思乐扣固定装置从皮肤上移开)。

　　5.左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管，右手持酒精棉棒 1 根，避开穿刺点直径 1 cm 处，顺时针去脂、消毒，范围：以穿刺点为中心直径 15 cm(大于贴膜的面积)。再取第 2、3 根酒精棉棒同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。

　　6. 再取碘伏棉棒 1 根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤，取第 2、3 根碘伏棉棒同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。

　　注：酒精、碘伏消毒方法参照中华人民共和国卫生部《医疗机构消毒技术规范，2012 版》。

　　建议：

　　· 导管在维护过程中不作为常规消毒。

　　· 若出现导管有血迹，污渍等情况时可使用洗必泰或聚维酮碘，必须待干后贴敷贴，否则容易出现皮疹及导管损坏。

　　7. 安装思乐扣(使用思乐扣固定法)：皮肤处理-按压-撕开-贴放。

　　8. 10*12 cm 透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣。

　　1)无张力粘贴透明贴膜如下：

　　2)胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定胶带横向固定延长管。在记录胶带上标注操作者姓名及日期，贴于透明敷料，如下：

　　3. 注意事项

　　1. 禁止使用小于 10 mL 的注射器冲管、给药;要采用脉冲式正压封管，以防止血液返流进入导管。

　　提醒：遇导管堵时，分析堵塞原因，不应强行冲管;确认导管堵塞时，PICC 应遵医嘱及时处理并记录。

　　2. 可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂(三向瓣膜式导管)。

　　3. 去除敷料时要自下而上，切忌将导管带出体外，去除敷料时尽可能不污染贴膜下皮肤及导管。

　　4. 勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。

　　5. 将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管移动。

　　6. 严格无菌操作，敷料要完全覆盖体外导管，以免引起感染。如发现污染、患者出汗多及敷料卷边时，应及时更换透明敷料。

　　7. 疑似体外导管被污染，可用洗必泰消毒。

　　8. 完全待干后再覆盖敷料。